一、《煙臺市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（煙臺市人民政府令第138號）
政策名稱
參加職工基本醫(yī)療保險的范圍。 政策內(nèi)容
本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，均應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險。
申報流程
（1）現(xiàn)場辦理：參保單位歸屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)窗口；（2）網(wǎng)上辦理：通過市場監(jiān)管部門“一網(wǎng)通辦”系統(tǒng)注冊的企業(yè)，通過提取市場監(jiān)管部門“五證合一”數(shù)據(jù)獲取信息并即時辦結(jié)。
申辦材料
（1）企業(yè)：通過市場監(jiān)管部門“一網(wǎng)通辦”系統(tǒng)注冊的企業(yè)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接通過數(shù)據(jù)共享獲取企業(yè)注冊信息，為企業(yè)辦理參保登記；（2）社會團體、民辦非企業(yè)單位：有效證照副本原件、《非企業(yè)單位社會保險基本信息登記表》；（3）機關(guān)事業(yè)單位：《非企業(yè)單位社會保險基本信息登記表》、《事業(yè)單位法人證》或《統(tǒng)一社會信用代碼證》（副本）、單位成立批文復(fù)印件。
二、《煙臺市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（煙臺市人民政府令第138號）
政策名稱
職工基本醫(yī)療保險的繳費政策。 政策內(nèi)容
（1）繳費基數(shù)：以上年度我省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%、300%確定繳費基數(shù)的上下限。目前，全省2020年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資暫未公布，繳費基數(shù)暫按上限19012元和下限3457元執(zhí)行，靈活就業(yè)人員參照執(zhí)行。
（2）繳費比例：企業(yè)單位為7.8%（含生育保險），在職職工按本人工資總額的2%繳納；靈活就業(yè)人員按5.6%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，不需繳納生育保險費部分，繳費期間不享受生育保險待遇。
（3）繳費年限。參保職工基本醫(yī)保繳費年限（含視同繳費年限）需男滿25年、女滿20年退休后可享受醫(yī)保待遇；退休時年限不夠的，本人自愿，可在退休時按9%的比例補齊，補繳的年限不計發(fā)個人賬戶金。
自申報退休手續(xù)當(dāng)月起，三個月內(nèi)完成補繳的，自法定退休年齡次月起按規(guī)定享受退休職工基本醫(yī)療保險待遇；超過申報退休手續(xù)三個月完成補繳的，自補繳到賬次月起按規(guī)定享受退休職工基本醫(yī)療保險待遇。
需補繳年限大于5年且無力一次性補繳的，可分兩次補繳：首次補繳5年的職工基本醫(yī)保費，補繳到賬后按規(guī)定享受退休基本醫(yī)保待遇。剩余部分自首次補繳之月起12個月內(nèi)完成，未在規(guī)定時限內(nèi)完成二次補繳的，中止待遇，且首次補繳金額不退費；超期完成二次補繳的，自二次補繳到賬次月起按規(guī)定恢復(fù)退休待遇，中斷期醫(yī)療費用不補報。在完成首次補繳手續(xù)后、二次補繳手續(xù)前死亡的人員，不再辦理二次補繳手續(xù)，首次補繳金額不退費。
三、《關(guān)于印發(fā)煙臺市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施意見的通知》（煙政辦發(fā)〔2019〕24 號）
政策名稱
職工基本醫(yī)保享受待遇條件。 政策內(nèi)容
新參保及中斷繳費3個月以上重新參保的職工連續(xù)繳費滿3個月的（不含補繳年限），按規(guī)定享受職工基本醫(yī)保待遇；連續(xù)繳費不滿3個月的，不享受職工基本醫(yī)保待遇。中斷繳費不滿3個月的，重新參保繳費后按規(guī)定享受職工基本醫(yī)保待遇，中斷期間不享受待遇。
四、《煙臺市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（煙臺市人民政府令第138號）
政策名稱
職工基本醫(yī)保個人賬戶金發(fā)放政策。 政策內(nèi)容
劃入標準：
35周歲以下（不含35周歲）在職職工（不含靈活就業(yè)人員，下同）月劃入額=本人月繳費工資×2.3%；
35周歲以上至45周歲以下（不含45周歲）在職職工月劃入額=本人月繳費工資×2.7%；
45周歲以上在職職工月劃入額=本人月繳費工資×3.4%；
退休人員月劃入額=本人年齡×1.5元。
申報流程
無需申報。
查詢方式
（1）“煙臺市醫(yī)療保障局”微信公眾號。
（2）醫(yī)保電子憑證設(shè)備自助查詢。
（3）醫(yī)保經(jīng)辦大廳自助設(shè)備，以及工商銀行、建設(shè)銀行營業(yè)網(wǎng)點自助設(shè)備。
（4）煙臺“一手通”、“愛山東”APP查詢。
五、《煙臺市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（煙臺市人民政府令第138號）、《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險起付線標準的通知》（煙醫(yī)保發(fā)〔2020〕58號）
政策名稱
職工基本醫(yī)保住院報銷政策。
政策內(nèi)容
A.住院起付線政策： 一個醫(yī)療年度（自然年度，下同）內(nèi)，職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的住院起付線標準為一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院800元，參保人第一次住院治療的起付線標準不變；第二次住院治療的，起付線標準降低50%；第三次及以上住院治療的，起付線標準每次均按100元執(zhí)行。惡性腫瘤患者，在一個醫(yī)療年度內(nèi)多次因放療、化療、靶向藥物治療住院發(fā)生的醫(yī)療費用，只扣一次起付線。
B.住院醫(yī)療費報銷：在職職工在一個醫(yī)療年度內(nèi)，因病每次住院的醫(yī)療費用（不含不予從統(tǒng)籌基金中支付的費用），在起付線標準以上的部分，根據(jù)醫(yī)院級別實行分段累進制報銷：一級醫(yī)院，起付線標準以上至最高支付限額的部分按90%支付；二級醫(yī)院，起付線標準至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付；三級醫(yī)院，起付線標準至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付。退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上再提高5%。
申報流程
參保職工出院時可以直接在定點醫(yī)院實行住院醫(yī)療費即時結(jié)算，只需繳納個人自付部分即可。
申辦材料
無。
六、《煙臺市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（煙臺市人民政府令第138號）、《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險起付線標準的通知》（煙醫(yī)保發(fā)〔2020〕58號）
政策名稱
職工基本醫(yī)保門診慢病報銷政策。 政策內(nèi)容
門診慢病分為甲類慢性病和乙類慢性病。
A.甲類慢性病不設(shè)起付線，患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按85%支付。慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）患者的門診血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環(huán)孢素A的費用在上述基礎(chǔ)上再提高十個百分點。
B.乙類慢性病門診實行起付線和限額管理。起付線標準為300元，患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在起付線標準以上部分按80%支付，一個醫(yī)療年度（或有效期）內(nèi)不能超過該病種的最高支付限額。
參保職工可同時認定兩種乙類門診慢病，并按最先認定的雙病種管理，一個醫(yī)療年度內(nèi)只計算一個起付線。
申報流程
在具備申辦審核條件的協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。具體流程是：定點醫(yī)療機構(gòu)初審參保人員提供的申辦材料，符合政策規(guī)定的按照準入類別進行確認備案，指導(dǎo)申請人按照就近、方便、自愿的原則選定一處符合規(guī)定的門診慢病協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)，并經(jīng)申請人簽字確認。屬于即時辦結(jié)病種的，備案信息即時生效，按規(guī)定享受門診慢病待遇。屬于非即時辦結(jié)病種的，備案信息上傳至申請人參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照病種準入類別實施確認工作，確認結(jié)果由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通知申請人。
申辦材料
1.《煙臺市基本醫(yī)療保險門診慢病備案表》。
2.根據(jù)申請病種提供由協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)出具的本人半年內(nèi)的有效住院病歷復(fù)印件或門診病歷原件及復(fù)印件、各類診斷依據(jù)。
七、《關(guān)于建立國家醫(yī)保談判藥品門診用藥保障機制的通知》（煙醫(yī)保發(fā)〔2020〕56號 ）
政策名稱
國家醫(yī)保談判藥品門診用藥保障機制。 政策內(nèi)容
從國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱“國談藥品”）中選取適宜門診治療、使用周期較長、療程費用較高以及臨床路徑清晰、適用條件明確的藥品，納入門診用藥保障范圍，目前有31種，保障品種適時動態(tài)調(diào)整。參保職工門診使用國談藥品暫不設(shè)起付線，個人按規(guī)定比例自付后的合規(guī)藥費部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按80%的比例支付。一個醫(yī)療年度內(nèi)，國談藥品的年基金支付金額與住院醫(yī)療費、門診慢病醫(yī)療費合并計入統(tǒng)籌基金年最高支付限額，不計入?yún)⒈Ｈ藛T乙類門診慢病年最高支付限額。
申報流程
參保職工在三定醫(yī)院申請使用門診保障國談藥品，由責(zé)任醫(yī)師為其填寫備案表，經(jīng)三定醫(yī)院醫(yī)保部門登記備案后，由責(zé)任醫(yī)師開具處方，可以選擇三定醫(yī)院或者談判藥品雙渠道藥店購買該備案藥品，持發(fā)票回備案醫(yī)院進行醫(yī)保報銷。
申辦材料
參保職工有效身份證件及相關(guān)醫(yī)療文書等。
政策名稱
異地居住報銷政策。
八、《煙臺市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》（煙人社規(guī)〔2018〕6號）
政策內(nèi)容
參保人員按規(guī)定辦理異地居住期間，發(fā)生符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費，根據(jù)就診醫(yī)院級別按照參保地的住院報銷政策審核結(jié)算，就診醫(yī)院未經(jīng)轄區(qū)內(nèi)行政主管部門核定醫(yī)院級別的按照參保地二級醫(yī)院住院報銷政策審核結(jié)算；發(fā)生符合政策規(guī)定的門診慢病醫(yī)療費，按照門診報銷政策審核結(jié)算。
申辦流程
1.現(xiàn)場辦理：參保人或代辦人持參保人身份證或者社會保障卡原件，到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)填寫《煙臺市異地居住就醫(yī)登記備案表》申報備案；
2.網(wǎng)絡(luò)辦理：綁定煙臺市醫(yī)療保障局微信公眾號或登錄煙臺市醫(yī)療保障局官網(wǎng)自主辦理。
注：異地居住人員需慢性病門診治療的，備案醫(yī)院即為參保人異地門診就診醫(yī)院；備案醫(yī)院所屬地區(qū)的國家平臺聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院皆為參保人的住院定點醫(yī)院。
申辦材料
現(xiàn)場辦理：按照國家要求辦理異地備案時，除提供參保人身份證或社會保障卡原件外，異地安置退休人員或者異地長期居住人員需提供異地戶籍證明或居住證明（居住證辦理回執(zhí)單）；異地工作人員需提供單位派出證明或異地工作單位證明，材料暫時不齊的可個人承諾制辦理業(yè)務(wù)，事后補充相關(guān)資料。
九、《煙臺市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》（煙人社規(guī)〔2018〕6號）
政策名稱
異地轉(zhuǎn)診報銷政策。 政策內(nèi)容
參保人員按規(guī)定辦理異地轉(zhuǎn)診登記備案手續(xù)的，發(fā)生符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費，個人首先負擔(dān)10%，剩余部分按照參保地三級醫(yī)院報銷政策審核結(jié)算。參保人員異地轉(zhuǎn)診有效期內(nèi)，在備案的轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的因惡性腫瘤和白血病診治產(chǎn)生的符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費，個人首先負擔(dān)10%，剩余部分按照門診慢病報銷政策審核結(jié)算。
申辦流程
1. 參保人員或受委托人向《煙臺市基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)出醫(yī)院目錄》內(nèi)的定點醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診申請；2.轉(zhuǎn)出醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診意見、并為患者打印《煙臺市異地轉(zhuǎn)診登記備案表》，即時上傳轉(zhuǎn)診備案信息至?。ú浚┢脚_。
申辦材料
醫(yī)院端直接發(fā)起備案，無需提供資料審核。
十、《煙臺市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》（煙人社規(guī)〔2018〕6號）
政策名稱
異地急診報銷政策。 政策內(nèi)容
參保人員經(jīng)審核符合異地急診的，發(fā)生符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費，個人首先負擔(dān)10%，剩余部分按照參保地三級醫(yī)院報銷政策審核結(jié)算。
申辦流程
1.現(xiàn)場辦理：參保人或代辦人持參保人身份證或者社會保障卡原件，門（急）診病歷原件及住院病歷的有效復(fù)印件，到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)填寫《煙臺市異地就醫(yī)急診審核登記表》申報審核；
2.網(wǎng)絡(luò)辦理：通過煙臺市醫(yī)療保障局公眾微信號或煙臺市醫(yī)療保障局官網(wǎng)自主申請。
申辦材料
1.現(xiàn)場辦理：參保人身份證或者社會保障卡原件，門（急）診病歷原件及住院病歷的有效復(fù)印件；
2.網(wǎng)絡(luò)辦理：提供參保人身份證或者社會保障卡，門（急）診病歷、住院病歷首頁及各項檢查化驗報告單等照片。
十一、《煙臺市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》（煙人社規(guī)〔2018〕6號）
政策名稱
未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)的報銷政策。
政策內(nèi)容
參保人員未按規(guī)定辦理異地居住登記備案手續(xù)或異地轉(zhuǎn)診登記備案手續(xù)的（急診除外），在全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費，個人首先負擔(dān)40%，剩余部分按照參保地三級醫(yī)院報銷政策審核結(jié)算；在非全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險不予支付。
申辦流程
1.電話辦理：通過撥打參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的電話進行臨時外出就醫(yī)備案登記。2.現(xiàn)場辦理：（1）參保人或代辦人持材料到代傳定點醫(yī)療機構(gòu)進行申報；（2）代傳定點醫(yī)療機構(gòu)受理審核，對材料不全的，一次性告知需補齊的材料。
申辦材料
身份證或社?？?、醫(yī)療費用票據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單，必要時需提供加蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)專章的住院病歷復(fù)印件。屬于意外傷害情形的，須提供病歷復(fù)印件、第三方賠付材料。
十二、《煙臺市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（煙臺市人民政府令第138號）
政策名稱
職工大額救助金政策。
政策內(nèi)容
建立大額救助金制度，大額救助金由個人繳納。在職職工和退休人員按年度一次性繳納大額救助金，標準為每人每年36元。醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上符合規(guī)定的部分，由大額救助金按90%比例支付，一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為40萬元。
申報流程
無需申報。
申辦材料
無。
十三、《煙臺市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（煙臺市人民政府令第138號）、《關(guān)于進一步完善我市大病保險制度的通知 》（煙醫(yī)保發(fā)〔2020〕57 號）
政策名稱
職工大病保險政策。
政策內(nèi)容
職工大病保險待遇有按費用額度報銷待遇、特藥報銷待遇等待遇。
（1）按費用額度報銷待遇：將參保職工經(jīng)基本醫(yī)保、職工大額救助金報銷后個人負擔(dān)的住院合規(guī)費用（含職工大額救助金最高支付限額以上合規(guī)住院費用，下同），納入職工大病保險補償范圍。起付線標準為1.6萬元，1.6萬元以上（含）-5萬元以下的部分給予70%的補償；5萬元以上（含）的部分給予80%的補償。年最高支付限額為60萬元。
（2）特藥報銷待遇：2萬元以上部分按80%的比例補償，年最高補償金額40萬元。目前的特藥有2種，分別為：鹽酸多柔比星脂質(zhì)體、鹽酸沙丙蝶呤片。
申報流程
按費用額度報銷待遇無需申報。大病保險特藥報銷流程為：
1.參?；颊呤褂锰厮帲毥?jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)師進行評估并填寫評估意見及治療方案，填寫《煙臺市大病保險特藥使用申請評估表》，首次辦理須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（處）蓋章后，就近報送承辦商業(yè)保險機構(gòu)在各區(qū)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立的特藥窗口審核，符合用藥條件的在醫(yī)保系統(tǒng)予以確認備案。
2.參?；颊哂盟庬殤{責(zé)任醫(yī)師開具的處方和大病保險特藥使用申請評估表，同時持社?？ɑ蚱渌行矸葑C件到特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)購買。參保患者可選取1家特藥定點零售藥店就醫(yī)取藥，特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)的選擇原則上1年內(nèi)不予變更。
3.參?；颊咴诙c特藥零售藥店發(fā)生的特藥費用實行即時結(jié)算，參?；颊咧恍璩袚?dān)個人自付部分。參?；颊咴诙c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特藥費用，個人全額墊付，并持相關(guān)費用票據(jù)及審核手續(xù)到特藥零售藥店登記即時結(jié)算，特藥零售藥店墊付后按規(guī)定與承辦商業(yè)保險機構(gòu)定期結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g在定點醫(yī)療機構(gòu)用藥的，須在門診單獨購藥。
申辦材料
參保職工申請?zhí)厮幋鲂杼峁┑馁Y料包括：有效身份證件、《煙臺市大病保險特藥使用申請評估表》及相關(guān)醫(yī)療文書（包括診斷證明、基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、住院病歷）等。
